卫勤尖兵

    那个苏杨的一个开腹和缝合手术都做成了那样，你还让他来

    什么意思嘛！

    我们总队医院难道就没有人了

    没看见我黄平就在你旁边吗

    当然，这些东西他只敢在心中想一想，是绝对不敢说出来的。

    但他真的不服气！

    他决定了，今天一定要好好表现，要抢着表现，一定要让主任好好看看，他黄平的能力绝对不在苏杨之下。

    他大步跟着主任。

    他们从急诊大楼冲出去的时候，一辆救护车也正好疾驰而来。

    嘎的一声。

    救护车停稳。

    车门打开，很快，三四个警察从车上跳了下来。

    他们全身是血，手上和身上到处都是，车门刚一打开，一股子血腥味就扑鼻而来。

    看到这一幕，黄平的瞳孔猛地一缩，心中也突突地跳了跳。

    情况果然是非常严重啊！

    比他想的要严重。

    不过，情况越是严重，越是他们这些急诊医生表现的时候，想到这儿，他吐了一口气，然后一大步冲了上去，帮着那几个警察把患者抬下来。

    “医生，快救救他！”一个警察用带着哭腔的嗓音朝黄平喊。

    “病人什么情况，哪儿受的伤”黄平开始询问。

    “胸部中弹，出血非常严重，医生，一定要救救他，求你了！”

    “放心吧，我们一定会全力以赴的！”黄平说了一声，然后开始和其他医护人员推着平车往急诊大楼里冲。

    患者很快就被推到了处置室。

    把患者身上盖着的东西一掀，看到患者的身体后，黄平差点妈呀的一声。

    患者的情况太严重了，他吓得脸色惨白。

    “主主任”他哆嗦着看了主任一眼，但主任也好不到哪儿，他也神色凝重，脸色难堪。

    患者的枪伤实在太严重了，全身都是烂的，想要抢救，但都不知从哪儿入手。

    实话实说，他们医院急诊中心虽然也接触过一些枪伤患者，但都不算特别严重，像此时此刻这个患者一样的，还真的从来没有见过。

    怎么办

    这一刹，无论是黄平还是他的主任，心中都在问，两个人都有些不知所措了。

    就在这时，急促的脚步声从外面走来。

    扭头一看，却是苏杨来了。

    他大步而来，一边走一边道：“给我一件白服！”

    一个医生连忙冲进办公室抓了一件白服出来，苏杨三下五除二穿好，然后进了处置室。

    “主任，情况怎么样”苏杨一边进来一边问。

    “刚刚把人推上来，情况非常严重！”

    苏杨凑近患者看了一眼。

    他的瞳孔都不由缩了缩。

    真的是非常糟糕。

    哪怕他经历了很多，但在他的经历中，这个患者的情况都算非常严重的了。

    一般情况下，这个患者只能边救治边检查，这样的话，就会耽误宝贵的抢救时间，等检查结果出来，找到了最要命的问题，最金贵的机会可能已经失去了。

    所以，系统诊断真的是苏杨大抢救的不二法宝。

    不过苏杨并没有立即启动系统诊断，他先自己判断。

    看了几眼，苏杨的眉头不由皱得愈发紧了一些。

    情况比预想的还要严重，患者不但有枪伤，而且是两处枪伤，腹部和腰部，而且，两种枪的弹药还不一样，一种是手枪，一种是步枪，这就给救治带来了极大的困难。

    根据最近几年的研究，以及苏杨的救治经验，不同口径的枪伤救治是不一样的，根据伤道外存在凝固性坏死区的理论，小口径手枪造成的坏死区只有2～3厚，而95式自动步枪有时可造成2～3厚的组织凝固性坏死，一些更大口径的步枪，伤害更大，前者可不经手术而自动愈合，后者则应予以手术切除。

    苏杨立即进入系统空间，对患者进行了试验性治疗。

    全麻。

    剖腹探查。

    肌肉注射东莨菪碱03g。

    维持外周静脉通道畅通。

    常规监测eg、spo2、bp、hr、r、eto2。

    在局麻下右侧颈内静脉置入7fr双腔中心静脉导管持续监测中心静脉压（vp），快速输注羟乙基淀粉500l和复方次氯化钠注射液500l行液体复苏。

    静脉注射舒芬太尼10pg、依托咪酯10g、维库溴铵10g、咪达唑仑2g，麻醉诱导后插入75号气管导管机械通气（i：e1：15，vt：l/kg，r：12次/），持续吸入浓度约0～12a异氟烷及间断静脉注射维库溴铵、舒芬太尼麻醉维持。

    间断静脉注射麻黄碱、重酒石酸间羟胺。

    持续泵注多巴胺和多巴酚丁胺混合液，及加压输注液体等措施行循环支持提升血压，15h后血压趋于平稳，维持在90～110/50～60hg。

    从腹腔内清出约3000l浑浊暗红色腥臭液体。

    实施回肠部分切除、肠破裂修补术以及其他手术。

    历经四个多小时，手术结束。

    患者呼吸和意识恢复，血流动力学平稳。

    半个小时后，拔除气管导管返回病房。

    手术输注液体量共4250l，其中羟乙基淀粉注射液1500l，复方氯化钠注射液2000l，5碳酸氢钠250l，09氯化钠注射液250i，浓缩血红细胞悬液3u出血量约2000l，尿量300l。

    这次手术，苏杨的治疗原则是：抗感染、抗休克的同时手术探查腹腔损伤，解除原发致病因素，尽快恢复机体正常生理状态。

    术前，患者应用大剂量广谱抗生素，麻醉医师在全身麻醉的同时积极进行抗休克治疗。

    感染性休克患者麻醉诱导和维持过程均要避免血流动力学的剧烈波动。

    该患者低血压、高心率、血细胞浓缩提示感染性休克伴低血容量，因此液体复苏非常重要，深静脉植管后迅速输注液体约1000l扩容。

    容量复苏效果不理想，为改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。

    该患者同时合用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺。

    使平均动脉压维持约60hg左右，以保持组织器官的最低灌注压并辅以低剂量的糖皮质激素，并纠正酸中毒。

    麻醉过程中，苏杨在损伤控制性外科原则的指导下遵循允许性低血压和止血性复苏这两个策略，有效地对该患者严重创伤患者进行液体复苏。

    血流动力学紊乱是感染性休克最突出的表现。

    血流动力学支持是感染性休克重要的治疗手段。目的是改善血流动力学状态、改善器官灌注，逆转器官功能损害，该患者中心静脉压控制在3～7hg较低水平。

    从目前来看，手术效果良好。

    看到患者情况不错，苏杨这才长长送了口气。

    不过，就在他在系统空间里坐了下来，详细回忆了一下刚才的手术过程，并开始做一个详细的总结，准备为第二次手术进行推演之际，嘀嘀嘀的警报声却突然响起。

    苏杨大吃一惊，站起来一看，却是患者的情况出现了急转直下的变化，血压急剧降低，呼吸减弱，心跳似乎也有停止的迹象。

    怎么回事

    苏杨大吃一惊。

    但还不等他回过神来，叮的一声，系统提示声音响起：“患者死亡，治疗失败，请宿主重新进行试验性治疗！”




第395章 铁砂
    395铁砂

    苏杨站在已经毫无生机的患者面前，一动不动，久久无言。

    真是奇了怪了，手术明明做得很好的啊，为什么突然急转直下了呢

    他不明白。

    苦苦思索了好一半天，也不明白是怎么回事。

    一般而言，枪伤患者除了大出血外，最大的麻烦就在于术后的感染，尤其是霰-弹枪的枪伤患者，由于弹丸全部取出几乎是不可能的，所以感染也就不可避免，不过，感染的发生在实践上一般都会稍微延后一些，可是眼前的这个患者，却在手术刚刚做完后出现了死亡，显然不太可能是术后感染的原因。

    那么，到底是什么原因呢

    按理，这种时候，导致患者死亡的原因，只可能是大出血导致的休克！

    苏杨为了弄清楚患者的死亡原因，只能对实验体进行解剖探查。

    经过解剖，苏杨发现了一个奇怪的事情，患者的脾脏部位竟然出现了大量血液。

    换句话说，患者出现了脾脏出血。

    这很可能是导致患者死亡的真正原因。

    可是，患者怎么会有脾脏出血的情况出现呢

    刚才剖腹探查的时候没发现患者破脏破裂啊！

    苏杨仔细解剖。

    最后，他惊讶地发现，患者的脾脏部位竟然出现了细小的弹丸，其实也不能叫弹丸，应该叫铁砂更为合适一些，铁砂很小，而且成不规则形状，边缘锋利。

    看到这儿，苏杨一下明白了。

    手术失败的原因应该是穿透身体进入脾脏部位的不规则铁砂划伤了脾脏，最后导致脾脏大出血而死亡。

    可是，这个铁砂是从哪儿来的

    根据患者身上的枪伤判断，他中弹的地方，一个是腹部的步枪枪伤，另外一处则是腰上的手枪枪伤，怎么还出现了猎枪的枪伤呢

    略一思忖，苏杨做出了大概的猜测，很可能是在一场近距离的大混战中，附近有人用猎枪射击，猎枪的铁砂不经意间射入了患者的体内，而此时，他的身体已经中弹，那个铁砂非常小，造成的损害也比较小，所以当时并没有引起苏杨的注意，而铁砂恰好打在了脾脏上，但因为能量衰减，当时并未对脾脏造成太大的损伤，但随着时间的推移，尤其是做手术的时候有可能造成了二次损害，最后导致脾脏大出血，直接导致了手术失败。

    为了验证自己的推断，苏杨开起了系统诊断。

    患者，男，37岁。

    查体：t　　38，/45　　mmhg。左腰季肋区见一直径约3　　cm枪伤创121，少量血性渗出。全腹肌紧张，板状腹，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失。右侧尺骨开放性粉碎性骨折;右前臂尺动脉、静脉及神经断裂伤;右侧小指及环指尺侧感觉丧失;右胸枪伤，胸壁见一不规则伤口，面积约为　　10　　cm　　x　　8　　cm，毁损严重，肌肉外露;臀部枪伤，有　　4　　处伤口，约　　6　　cmx　　6　　cm　　大小，污染严重。

    血常规：wbc　　89x109/l，neut　　812%，hgb　　187　　g/l。

    彩超：肝、胆、脾未见异常，腹腔内可见深约4　　cm积液

    x线腹部立位片：膈下游离气体右侧脊柱旁子弹存留，腹部多处细小金属残片

    腹腔诊断性穿刺抽出暗红色不凝血液

    诊断：腹部枪伤（急性腹膜炎、腹腔内出血），肠破损，脾脏破损；腰部枪伤；感染性休克。asav级。

    苏杨开始做第二次试验性治疗。

    这一次，他注意了之前的问题。

    果然，当他把其他关键手术做完后，到脾脏位置一看，果然发现了一个微小的、不仔细观察就不会注意到的黑点，那就是铁砂，他立即对其进行清除，并对脾脏进行了修补，这之后，他又仔细清理了患者腹腔，找出了其中的一些铁砂残留，并一一清除，当患者被推出手术室后，没有再发生死亡的事情。

    不过，在后续的治疗中，患者竟然再次出现了休克。

    经过检查，这次休克是由于腹部霰-弹枪伤道复杂，形成放射形不规则死腔，妨碍了伤道的引流，最后引起了感染性休克。

    腹腔内充满肠管，且实质脏器多，血管丰富，因霰-弹枪装弹数量多，损伤面广，常致多个器官和单个脏器多处损伤，甚至合并有大血管损伤。

    这个病例中，由于伤者近距离腹部损伤的失活组织量多，枪击伤所致的肠穿孔，穿孔处常由于肠痉挛，黏膜外翻，肠内容物或大网膜堵塞清创修补困难。

    这一次的手术，苏杨虽然给予了患者清创取弹术，肠管、脾脏修补术等治疗，修补后给予大网膜覆盖，术后给予腹腔引流，但因为霰弹太小太多，想要全部清除，很困难，所以术后多少还是引起了感染。

    虽然治疗中，他应用了“切开、引流”和“重复伤道处理”的方法，但由于腹部霰弹枪伤道复杂，常形成放射形不规则死腔，妨碍了伤道的引流。

    苏杨重新进行了第三次试验性治疗。

    之后的后续治疗，苏杨加强了抗感染的管理，于是，最终，患者康复出院。

    走出了系统空间，医院对患者刚好做完了最重要的检查，检查报告来到了苏杨手中。

    苏杨看了一下，果然，大致结果与系统诊断基本一样，大概看了一眼，他立即大步走出了处置室。

    “你，过来！”苏杨朝一个警察喊了一声。

    急诊中心的主任和黄平都是一头雾水，不明白苏杨这是要干什么。