卫勤尖兵

    说完后，曹葭微微仰着下巴，骄傲得就像正等待着被老师表扬的小学生一样。

    “你呢”苏杨没有立即点评，而是先看向了曹蒹。

    “我跟曹葭一样的观点。”曹蒹道。

    苏杨没有正面回应，他只是问：“你们查阅过ki、万方、维普、b的相关病例吗”

    嗯

    曹蒹和曹葭一下懵-逼了！

    ki、万方、维普、b是国内四个主要的医学科学数据库，里面记录了全国各地各个领域的医生所经历过的病例，资料非常丰富，而且都非常有参考价值。

    老实说，曹蒹和曹葭也时不时会去这四个数据库里查一查资料的，不过她们并没有专门查阅胆结石方面的病例，更没有做过统计。

    看着她们一脸懵圈的样子，苏杨苦笑着摇了摇头。

    两个人真的是刚刚才走出校门啊，很多东西都还是太想当然了，学院思维太过严重。

    在心中叹息了一声，他道：“我查过ki、万方、维普、b建库至今收录的有关保胆取石的517篇临床研究报告，主要目的是想探讨该术式是否能替代胆囊切除术，或者也能成为治疗慢性胆囊炎胆囊结石的标准术式之一。

    在查阅分析文献中，有以下几个主要的争议问题引起了我的关注。

    我觉得，这几个问题，你们也应该重点关注一下。

    第一个问题，对无症状的慢性胆囊炎胆囊结石病人是否应积极实施保胆手术

    黄志强院士在谈到21世纪胆道外科的难点时说到，第一个难点，就是看起来容易。

    应用lc治疗胆囊结石，看起来确实很容易，但这种容易却隐藏着巨大的危险。由于它的容易和随意实施引发的手术并发症，使得胆道再手术成为腹部外科再手术之最，由一个看起来解剖比较简单的手术，造成病人不得以实施肝移植、致残、甚至死亡等不良后果，时有发生。

    因此，很多专家学者呼吁一定要慎行胆囊切除术，特别是对无症状者，不要因为手术容易实施而随意实施。”

    “第二，对有症状的慢性胆囊炎胆囊结石病人是否应该切除胆囊和盲目保胆问题。

    胆囊取石术是对有症状的慢性胆囊炎胆囊结石的治疗方法之一，但其适应证值得我们认真思考。

    其实，保胆取石并非创新技术，实际上已尝试多年，在发现胆囊炎胆囊结石对人体的危害，几乎是在应用胆囊切除术治疗该疾病的同时期，已有学者在探讨能否用药物溶石，排石、体外震波碎石等方法消除结石、保留胆囊，只是因为大量国内外随机对照研究证实其治疗效果不佳而被逐渐自然淘汰。

    内镜保胆取石技术的兴起为满足病人既消除疾病、又保留胆囊的美好愿望带来了福音，但该技术仍是属于应用高技术手段治疗慢性胆囊炎胆囊结石病的一种技术改良，并没有解决结石形成的机制和今后复发的根本问题。

    国外目前将此术式主要用于在紧急情况下对高危病人的急症处治，之后再择期实施胆囊切除术去除病灶，使病情得以根本控制，而国内不少学者拟将保胆作为替代lc的治疗抉择，但这个问题，我想我们应该慎重思考思考。”

    “第三，对于胆囊息肉的治疗决策的争议。”

    “第四，技术操作的规范化问题。”

    “第五，术后处理的规范化问题。”

    苏杨一条条分析出来，听得曹蒹和曹葭频频点头，震惊之色溢于言表。

    最后，苏杨总结道：“从当前收集到的文献和循证医学要求分析，国内的保胆取石术尚缺乏规范化的适应证标准和技术操作标准，还只是处于摸着石头过河的探索阶段，不宜作为标准术式推广开展。”

    “所以，在现阶段，对以大量文献为支持背景所制定的2011共识仍应基本恪守，而不应是盲目保胆，明白了吗”苏杨问曹蒹和曹葭。

    “明白了！”曹蒹和曹葭连连点头。

    当她们从办公室离开，走远了后，曹葭忍不住问她姐姐道：“姐，我怎么觉得苏杨不像是医生啊，说话一套一套的，来不来就是ki、万方、维普、b数据库，说话的口吻怎么那么像学校里的老王教授啊！”

    “我也觉得。”曹蒹点了点头，表示认同。

    但顿了顿，两个人都暗暗地点了点头。

    她们对苏杨都很满意，能把那么多东西一套一套地讲出来，可不容易，肚子里没有点货是讲不出来的。

    看来她们的这个老师真的是老牛-逼了！

    不但手术牛-逼，连理论都是一套一套的，比军医大学的那些老教授也不遑多让！




第257章 腹腔镜保胆手术
    257腹腔镜保胆手术

    赵甲玉开着车，带着一行人浩浩荡荡地走进了一家高档餐馆。

    餐厅经理连忙了出来：“赵总，今天想吃点什么”

    “老样子。”赵甲玉说道。

    “好的，赵总，你稍等！很快就好。”

    赵甲玉带着人走进包厢里坐着，不一会儿，他们要的大餐就上来了，全是大鱼大肉。

    赵甲玉饿了，所以立即狼吞虎咽，大快朵颐，只一会儿就吃得满嘴流油了。

    他很快就吃饱了，但还是觉得不过瘾，所以他还在往嘴里塞肉，一块又一块。

    这几天他被很多烂事搞得焦头烂额，很多天都没这么轻松过了，是以此刻吃得非常痛快。

    “赵总，你试试这个，这是我们餐厅新出的菜品，真正的野味！”餐厅经理微笑着端上一盘烤肉。

    赵甲玉眼睛一亮，抬起手就要捡一块来尝尝，但才举起筷子，就觉得肚子里一阵绞痛。

    嘶——

    他不由倒吸了一口冷气。

    “赵总，怎么了”旁边的人都紧张地询问。

    “肚子疼！”

    “肚子疼哪儿”

    “这里！”赵甲玉指了指右上腹：“一阵阵的，就像刀绞一样！”

    “只怕是急性阑尾炎！”一个年龄稍大的人道。

    餐厅经理眉头一凝，很快道：“赵总，急性阑尾炎可不能大意，要不我送你去医院看看，做个检查”

    医院

    赵甲玉眉头一凝。

    他忽然想起之前苏杨跟他说的那些话来。

    那家伙难道会未卜先知

    他百思不得其解。

    不过他还是很快就做出了决定：“送我去医院，军区医院。”

    很快，车队轰鸣着冲向了军区医院。

    大多数车辆都停在外面等待，只有赵甲玉的宝马开进了医院，直接开进了急诊中心。

    当有人进来喊苏杨，说有一个患者指名道姓要他去接诊的时候，苏杨正在跟曹蒹和曹葭讲解胆囊切除手术。

    “苏医生，那个赵甲玉来了！”

    苏杨听了，连忙站起：“我知道了！”

    “走，接诊去！”苏杨一边穿上白服一边对曹蒹和曹葭道。

    一行人风风火火感到了电梯口，此时，赵甲玉已经被人背着上了楼。

    “医生！医生——”有人大喊。

    “声音小点，不知道这是医院吗”苏杨瞪了那个大喊大叫的家伙一眼。

    很快，苏杨走到赵甲玉面前：“赵总，你是不是右上腹疼痛，一阵阵地绞痛，同时还有腹胀等消化不良的情况！”

    “对！”赵甲玉急忙点头。

    “可能是胆囊结石。”苏杨道，说毕，他扭头对曹蒹和曹葭道：“送他去做检查！”

    “是，老师！”曹蒹和曹葭，以及其他几个医护人员连忙过来，用平车推着赵甲玉朝那边去了。

    检查结果很快出来。

    腹部　b　超检查提示胆囊结石位于囊腔内;胆囊脂餐试验提示胆囊收缩功能≥30%;胆囊结石直径≤3　cm，且结石数量≤3　个。

    经超声检查诊断为胆囊结石。

    关于胆囊结石的治疗，有很多种方法。

    对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。

    治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症。

    对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言，治疗原则是饮食调整。

    有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。

    对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。

    慢性胆囊炎和胆囊结石一般首选内科治疗，但在内科治疗的基础上，如果出现特殊症状和表现，则需考虑外科治疗，比如：疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作的；胆囊壁逐渐增厚达　4　mm　及以上的；胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍；胆囊壁呈陶瓷样改变的。

    经综合判断，赵甲玉的情况必须手术。

    但手术也有两种，经腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜保胆手术，具体是哪一种，要看情况。

    之前苏杨给曹蒹和曹葭分析说，大多数情况下最好是行经腹腔镜胆囊切除术。

    不过，此刻，苏杨仔细思考了一下，却还是决定采取腹腔镜保胆手术。

    但这个手术到底行不行，他其实也没有完全的把握，他只有大师级胆囊切除术，但没有大师级腹腔镜保胆手术！

    所以，关于这一次的治疗，他不得不先启动系统训练室。

    大师级的胆囊切除术他就不需要再经过系统的训练了，可以直接上手，但腹腔镜保胆手术他就很一般了，必须经过一次又一次的集训，才能勉强达到合格水准，但不管他怎么努力，都是达不到大师级水准的，至多专家级！

    系统训练室的集训结果表明，对赵甲玉这个患者，行腹腔镜保胆手术是可行的，效果会很好。

    但赵甲玉的手术并没有立即展开，因为暂时还不具备开展手术的条件，等了好大一会儿，苏杨这才对曹蒹和曹葭道：“准备做腹腔镜保胆手术！”

    啊

    曹蒹和曹葭再次懵-逼了！

    刚才不是说这个术式不太好吗怎么现在又要做这个手术了

    两个人都无法理解。

    不过苏杨也没解释，只是叫他们准备。

    很快，手术开始。

    患者全身麻醉，取头高脚低稍左倾仰卧位。

    采用三孔法。

    首先在患者脐缘作弧形切口，插入　10　mm　trocar，建立co2　气腹，置入腹腔镜并探查腹腔，在剑突下和右侧肋缘下分别插入　5　mm　trocar，探查胆囊外形、胆囊三角和胆总管解剖以及有无胆囊与周围组织粘连。

    用无损伤抓钳钳夹并暴露胆囊底部，在胆囊底部的无血管区用电钩作全层切开，切口的大小由术前超声提示的胆囊结石的大小决定，用吸引器吸净胆囊内胆汁后从剑突下　trocar　置入胆道镜观察胆囊内结石的情况，用取石网篮取尽胆囊内结石。

    最后用胆道镜检查胆囊内结石已被取净，胆囊壁无壁间结石的存在，胆囊管开口处通畅有胆汁流入后即可退出胆道镜。

    在腹腔镜下用4-0#可吸收线分两层连续缝合胆囊底部切口。

    冲洗腹腔，吸净腹腔内积液与　co2　气体，置负压引流管一根，检查确认无胆漏及活动性出血后关闭腹腔。

    至此，手术完成。



第258章 这个手术不完美
    258这个手术不完美

    赵甲玉的手术很快做完。

    从手术总时间、术中出血量、术后通气时间、术后疼痛评估、留置引流管例数、并发症发生率等几个方面来评估这一台手术，无论是沉默寡言的曹蒹还是活泼可爱的曹葭，都觉得这是一台完美到了极点的手术，堪称大师风范，可以被纳入教科书作为示范。

    她们并不是第一次跟着主刀做这种手术，如果连同大学实习期间的一起计算，他们见过的同类手术至少也有五台了！

    但没有哪一台能达到苏杨这样的高度，无论是速度还是完成度还是其他，都无法相提并论！

    所以曹蒹和曹葭都非常开心，苏杨这个老师越厉害，她们的前途就越光明。

    这一台手术，从系统训练室的模拟效果来看，赵甲玉术后恢复良好，很快就能痊愈出院。

    术后　　1　　周复查腹部　　b　　超未见胆囊结石残留，术后随访　　6　　个月，患者腹部　　b　　超检查均未见胆囊结石复发，术后　　6　　个月、术后　　1　　年复查腹部　　b　　超，患者胆囊的收缩功能和胆囊壁的厚度与术前相比有较大的改善。

    从这个角度看，赵甲玉的手术真的是很成功的。

    但苏杨的脸上并没有多少笑容，相反，他的神色还有些凝重。

    之前的那个手术真的做得实在是太好了，跟那个手术一比，此刻的这一个，哪怕苏杨已经在系统空间里训练了好长时间了，但依然还有瑕疵，而且速度和完美度都没有达到他想要的状态。

    这一个手术顶多达到了高级中的高级，距离专家级都还有一定的差距，距离大师级的水平那就更是还有十万八千里的差距了。

    曹蒹和曹葭见到苏杨情绪不是很高，有点提心吊胆，曹蒹不敢问，曹葭却还是壮着胆子问道：“老师，你的心情看起来不是很好，是不是”

    苏杨叹了一声，看着她们两个道：“跟你们无关，是我自己的问题。这一台手术我没能做到最好，还有许多地方需要改进！”