手术直播间

    真正需要机器人或是机械臂的手术是介入手术！

    而因为技术限制，这方面迟迟没有进展。张琳主任预计至少要10年时间才能有相关技术出现，却没想到一大早听到了这么一个“耸人听闻”的消息。

    “患者家属怎么回事？”郑仁问道，几人转身走防火通道去上一层。

    “本来家里人挺配合的，忽然来了个年轻人，直接连打带骂。”张琳主任也很无奈的说道。

    “对了，这位是南山市人民医院循环科的郎主任。”她介绍道，“这位是刚拿了诺奖的郑老板，这位是一起拿诺奖的苏教授。”

    郑仁看见有一个矮个子男人跟在一边，沮丧的表情下面难掩一脸疲惫。

    他笑了笑说道，“郎主任，你好。”

    “郑……”郎主任犹豫了一下，这位这么年轻，叫郑老师是不是显得太谄媚了？

    “叫郑老板吧，我们都这么叫。”张琳主任说道。

    “郑老板，苏教授，您二位好，给您添麻烦了。”郎主任哑声说到。

    “不麻烦，还不知道情况，上台后再说。”郑仁道。

    来到更衣室，郑仁见郎主任换衣服的动作都有些机械，他并没有去安慰，而是抓紧时间换衣服，趁着间歇期去系统手术室看了一眼患者情况。

    “老郎，做介入手术多少年了？”苏云笑呵呵的问道。

    “十六年。”郎主任哑声说到。

    “哦？几乎是最老的一批术者了。”苏云道，“做了多少台介入手术？”

    “前十五年做了3562台，今年还没完事，已经做了823台，合起来……”郎主任似乎已经懵了，两个数字相加怎么都做不到。

    这人心思很细，或许是处于专业，或许是处于功利，所以手术做了多少台都清清楚楚的记得。

    苏云对郎主任的脾气秉性有了初步的了解。

    “别担心，我看了一眼患者的情况，问题应该不大。”郑仁和颜悦色的安慰道。

    “但愿吧，总之麻烦二位了。”郎主任不断的表达着自己的谢意。

    “患者家属不认可？”苏云问道。

    “来的路上，患者的爱人倒还好，一直表达感谢。”郎主任道，“刚刚的那个年轻人我之前没见过，来了就吵，要不是赵总在，我估计得动手。”

    苏云见郎主任垂头丧气的样子，知道他心里面难受加上彷徨无助。当医生的做手术出了意外，都是这样，不难理解。

    “郎主任，做了这么多台手术，算是老大夫了，没遇到过纠纷？”苏云笑着问道。

    “遇到过。”郎主任抬起头，勉强打起精神说道：“尤其是最开始的时候，没什么经验，失误比较多。后来在阜外和912进修了两次，就好多了。现在要是运气不坏，一年能出一两个问题也就顶天了。”

    “是呗，谁都不能保证不出问题不是。”苏云道，“笑一笑，别把自己憋屈坏了。”

    郎主任想要笑，但他只咧了一下嘴，勉强的笑意化作无奈，最后还是长叹了一声。

    苏云也没有继续劝，而是抓紧时间换好衣服。他早都瞥见自家老板麻利的要进手术室了，自己还要多戴三层口罩，可不能比他慢太多。

    郑仁大步走进手术室，见麻醉师正在给患者做麻醉。他先瞄了一眼监护仪上的数字，和系统手术室相互参照，没有特别的改变，便沉声说道：“准备漂浮导管。”

    “郑老板，您来了。”麻醉师抬头先打了一个招呼。

    “嗯。”郑仁道，“准备漂浮导管。”

    “好咧。”巡回护士这时候是最忙的人，只是各种事情还是要有先后顺序的。郑老板的医嘱优先程度肯定是最高的，这一点毋庸置疑。

    浮导管是用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行血液动力学的监测而实现的。

    1970年swan和ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对左心功能状况的判断有了突破性发展。

    手术室里，给心胸配台的麻醉师才精通漂浮导管的使用。急诊手术，急诊值班的麻醉师，可不一定精通心胸的那一套专业用具。

    赵云龙在忙叨着，他没想到要下漂浮导管。

    术前看了一眼患者，心包穿刺管堵塞，考虑是心包积液导致的。虽然来912做了一个超声心动没什么大事，只有少量积液，但那没办法解释患者现有情况。

    要是按照赵云龙的观点，直接开胸看看情况就是了。但郑老板说了，他也没拒绝，一边给患者摆体位，一边等待郑老板下漂浮导管。




2756 延迟关胸
    内置漂浮导管的操作很简单，郑仁戴上无菌手套，1分钟之内完成操作。

    右侧颈内静脉植入漂浮导管一根，此时测得心排达  6.1l/min，svo2为51%。

    麻醉师拿起笔和纸要开始计算，郑仁沉声说道，“不用算了，体循环阻力是760/cm5。”

    “……”麻醉师和赵云龙都怔了一下。不光是他们，连苏云都怔了下。

    漂浮导管测量心排量要通过比较复杂的公式计算才能得出体循环阻力，郑老板心算就算出来了？

    开挂了吧，苏云晚了5、6秒算出来的数字也是这个，他心里默默的腹诽了一句。

    “郑老板，心排量这么低？”赵云龙问道。

    “准备开胸。”郑仁道，“估计是心肌出问题了。”

    心肌……这个判断和心包填塞相差太远。其中的道理赵云龙也能想出来，可那毕竟是罕见情况。

    “郑老板，是心包填塞的血渗进心肌里了么？”张琳主任问道。

    “考虑是，打开看看就知道了。”郑仁扫了一眼，问道：“伊人来了么？”

    “郑老板，小谢去取您的手术设备了，很快就到。”巡回护士说道，“她刚和我联系过。”

    郑仁点了点头，他开始抱着膀看患者最后一次超声心动的影像资料。

    苏云和赵云龙给患者摆好体位，开始刷手消毒，谢伊人也拎着无菌包裹中的器械箱赶来。

    “老赵。”郑仁忽然沉声说道。

    “嗯？郑老板。”赵云龙示意自己听到了。

    “给icu打电话，准备隔离间。”郑仁道。

    隔离间？赵云龙怔了一下，却没有问为什么，他已经刷完手，便让麻醉师的助手拨打电话，他把头伸过去和icu联系隔离间的事儿。

    “是要做延迟关胸么？”苏云皱眉问道，“这么严重？”

    “考虑很可能是下了iabp后心肌受损伤更重导致的。”郑仁转身去刷手，说出了自己对患者的看法。

    郎主任听到郑老板的话后愣住了，下了iabp后心肌受损伤更重……这是在说自己的失误么？

    他有些愤然和茫然。

    要是在南山市有人这么说的话肯定就是甩锅了，但这里是912，应该不会。张琳主任很热情，大半夜的从家赶来，在办公室等自己。

    甚至这都不够，张琳主任还联系了诺奖得主郑老板来做开胸手术。

    人家是诺奖得主，有必要把一个锅甩给自己么？根本没这个必要好不好。自己看来是天大的事情，在他看来应该只是一个普通病例。

    可是iabp临床实践上对心肌缺血的患者有极大的好处，郎主任小十年前就已经开展了这项技术，可以说是活人无数。

    心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减小、心肌耗氧量下降。

    iabp能有效地增加心肌血供和减少耗氧量，使冠心病患者受益最大。

    怎么郑老板还说是iabp的锅呢？而且他要做什么？延迟关胸？难道患者鲜血淋漓的开着胸就回病房么？

    难道小郑老板就不怕患者术后感染么？讲真，刚刚苏教授说的延迟关胸他并不懂是什么操作，只是听起来很不靠谱。

    郎主任心里各种想法相互交织、碰撞，他怔怔的琢磨着。而这个时候，手术已经开始。

    充满了金属质感的手术器械箱是那么的打眼，器械护士和术者的配合精妙，甚至都不用语言沟通。

    无影灯下，没人说话，只有默契的配合操作。

    甚至术者和助手、器械护士之间连眼神的交流都没有，仿佛这种手术每天都要做十台八台，大家根本没有交流的兴趣。

    郎主任凑到郑老板身后，看见胸骨锯打开胸骨，心包暴露。

    “不是心包填塞来的。”苏云说道，“超声心动没问题。”

    “嗯。”郑仁这时候才说了第一句话，只有一个字。

    提起心包壁层，剪开心包的一瞬间，吸引器插了进去。郎主任仔细观察吸引器的管道，只有少量鲜血引出来。

    不是心包填塞，可为什么患者心肌搏动的那么弱，在去甲肾上腺素、多巴胺的作用下血压还是没办法上升？郎主任心里疑惑。

    随着心包被一个精巧的小剪刀剪开，一枚肿胀的心脏出现在术野里。心脏呈整体扩张、肿胀样改变，左室活动较差。

    “嚯！”苏云惊讶道，“都肿成这样了？”

    郑仁没有说话，而是继续寻找。很快发现做心包穿刺的单矛引流软管刺入心脏左室表面，局部破裂，心脏伤口表面仍见新发出血。

    果然是自己的锅，心包穿刺出现了副损伤……郎主任看到这一幕的时候手脚麻木、冰冷。

    难道说是自己做心包穿刺，导致左心室心肌受损，这才出现的类似症状？

    也不能够啊，他心里面为自己辩解着。这是一种人类自我防御的本能反应，趋利避害而已，任何人都是一样。

    自己为什么要做心包穿刺？还不是因为下完支架后患者胸闷、胸痛的症状没有任何缓解么。

    郎主任在心里软弱无力的辩解着，而无影灯下，郑仁已经用剪刀剪下来心包，利用3x3cm  自体心包补片沿伤口外周连续缝合，将心脏表面穿刺点破损处局部修补加以止血。

    “郑老板，我来晚了。”老贺一边系着口罩带子一边走进来。

    “哦，不晚。”郑仁道，“手术快做完了。”

    “……”老贺怔了一下，这还不晚？郑老板平时不会这么说话的。一边说不晚，一边告诉自己手术快做完了……

    “准备经食道超声。”郑仁道。

    “好。”老贺来不及细想，马上开始忙碌起来。

    “郑……郑老板，这是准备做什么？”郎主任结结巴巴的小声问道。

    “没办法关胸，做个b超看看。”郑仁说着，双手轻轻合拢胸腔。

    胸腔并没有被完全合拢，可是随着郑仁的手上用力，胸骨想一起聚集，监护仪报警声疯狂的响了起来。

    顶点



2757 这种错误下次别犯
    合拢胸骨时血压波动异常，反复有快速室性心律失常发生，心率170-180次/分。

    这还是胸骨没有完全合拢的情况下出现的数值，真要是强行关闭胸骨，怕是患者都下不去手术台。

    “郑老板，术前就有判断么？”赵云龙知道郑仁的选择是对的，他轻声问道。

    “超声心动显示患者的心脏肿大，但这个不是主要原因，判断要延迟关胸的根据是既往治疗。”郑仁开始做延迟关胸的准备，一边解释道。

    “郑老板，现在准备做超声？”老贺推着机器进来问道。

    “好。”

    老贺没有介意自己一早被郑老板从家拎到手术室来只是为了做一个经食道的超声检查，让做什么就做什么，老贺没有怨言。

    在全麻状态，有呼吸机插管的情况下想要顺利完成经食道超声心动检查也是一门技术，不是所有人都会的。

    “稍等一下啊。”老贺飞奔到电脑前，插上u盘，好运来的歌声飞扬出来。

    “现在不听这歌儿都不会做手术了。”老贺笑呵呵的解释道。

    虽然手术已经到了最后一步，可是老贺依旧坚持播放好运来。

    踩着好运来的节拍，老贺觉得身体都轻了几分，飘飘然像是羽化登仙了一样。

    有难度的操作在他手里变得很顺利，几分钟后老贺轻声说道：“郑老板，sam征明显。”am征是在m型超声诊断中的一个征象。

    主要是指二尖瓣前叶收缩期前向运动，梗阻性肥厚型心肌病在收缩期cd段不是一个缓慢的上升平台，而出现一个向上、也就是向室间隔方向突起的异常波形，这种现象称为收缩期前向运动，简称为sam征。

    “给少量β受体阻滞剂，快速补充血浆。”郑仁下了医嘱，随后开始了延迟关胸的步骤。

    “左西孟旦剂量调整至0.5g??kg/1??min。”郑仁说着，谢伊人已经把儿童型的胸骨撑开器递了过来。

    郑仁把成人的胸骨撑开器换成小号的儿童型，随后同时观察血压、中心静脉压、心率和心律、心脏收缩力度、脉氧饱和度。

    他的手缓缓的更改着胸骨撑开距离，找寻最有利于血压稳定、心率不减慢或明显增快、无室性心律紊乱、cvp下降、心肌收缩有力、无心脏膨胀、氧饱和度上升的位置。

    “老板，你这也太精细了。”苏云道，“不至于以毫米为计算单位来做外科手术，心胸的手术讲究的是粗犷！”

    郑仁笑了笑，苏云说的粗犷估计和其他人理解的不一样。

    “更准确的位置术后恢复的能快一点。要是没什么意外的话，2-3天水肿能渐渐消退，5天左右老赵就可以关胸了。”郑仁道。