民主的细节

可见，事情并非像摩尔描述的那样非黑即白：在市场化的医疗保险和全民公费医疗之间，高效和公平很难兼得。而且，在一个政治廉洁的国家，让政府管理医疗资源还可能保证大家公平“排队”，而在一个腐败的国家，有权有势者“插队”的现象几乎不可避免，这种情况下，全民免费医疗很可能就既低效又不公平了。
而且严格地说，所谓免费医疗并不真的免费，它的成本是高税收。随着人口老龄化，诊疗技术和药物研发的成本越来越高，免费医疗体系的成本会不会有一天高到扭曲税制的地步呢
天知道。据估算，现在医疗费用占美国　gdp　的　16，但是到　2030　年时，将占到　30，到本世纪后期，甚至可能占到一半。难怪有学者说，21　世纪资本主义的最大考验来自于医疗服务领域。
那么，混合两种元素的“第三条道路”呢其实英国加拿大等都在试验这种体制，试图在全民公费医疗之外扩大私人行医，但是政治阻力不小，因为任何市场“口子”的打开，都可能导致优秀医生从公立体制流失到私立体制中去，从而影响医疗资源的公平分配。
另一方面，美国的一些州开始探索另一种“第三条道路”：在市场化医疗体制基础上推行全民医疗。1994　年克林顿的全民免费医疗改革失败之后，近年来，美国州级政府开始扛起了改革的大旗。不过，与欧式体制不同，这些州政府试图找到与市场兼容的全民医疗，比如，强制　10　人以上公司的雇主给雇员买保险，规定有条件的公民必须购买医保，否则扣押州税返还等。总之，通过给医院保险公司雇主公民各方均衡施压来实现全民医保。2006年　4　月，麻省成为第一个通过“全州普及医保”的州，加利福尼亚佛蒙特夏威夷等也在探路之中。
不管是不是同意摩尔对问题的解决方案，我们都不能不同意他的关怀。将医疗服务视为基本人权是一种美好的追求，但是另一方面，我们又不得不面对医疗资源短缺的现实。无论被保险公司给拖死还是在漫漫长队中等死，滋味肯定都不好受。现在我们只能指望，人类的制度创新能力，能使越来越多的人绕开这道不幸的选择题。
谁有特权上大学来，给你出一道题。假设你来自于火星，突然被扔到中国，你可能被扔到北京这样的大城市，也可能被扔到河南这样的内地省份，甚至还可能被扔到西臧这样的边疆地区。不幸的是，你被扔到中国去的使命，就是去上中学，然后高考。当然了，如果你想考进北大清华这样的牛校，你肯定希望自己被扔到北京上海，因为那里学习条件好，分数线又低嘛。但问题是，你被扔到这三个地方的概率一模一样，各三分之一。这个时候，让你来设计一个理想的高考分数线制度，你会怎么设计
这个假设的情形，不是我的发明，而是美国政治哲学家罗尔斯的发明。罗尔斯　1971　年的时候写了一本厚厚的书，叫正义论。因为这本书厚得让人望而却步，所以我斗胆把它庸俗成一句话：只有当你不知道自己可能是谁时，才能想清楚什么是正义。
当然了，他有一个术语，叫“无知之幕”，也就是一个人在对自己的社会处境暂时失明的情形。一个站在“无知之幕”后面的人，既可能是比尔盖茨，也可能是一个非洲饥民。如果你觉得正义就是杀光富人瓜分他的财产，万一“无知之幕”一拉开，发现自己就是比尔盖茨，恐怕你会后悔得一头撞死。如果你觉得正义就是　windows　2000　卖　5000　美元一套，万一“无知之幕”一拉开，发现自己其实是非洲饥民，估计也要捶胸顿足。
好了，你站在无知之幕后面，你不知道自己会是北京人，还是河南人，还是西臧人，你得想想什么的高考分数线制度最合理。
在思考这个问题之前，不如我们来看看美国人所面对的一个类似的问题，和他们的回答：
affirmative　action平权行动。
“平权行动”是　60　年代随着美国黑人运动妇女运动兴起的一项政策。由美国总统约翰逊在　1965　年发起，主张在大学录取学生公司招收或晋升雇员政府招标时，应当照顾少数种族和女性。目的就是扳回历史上对黑人和女性的歧视，把他们在历史上承受的痛苦折算成现实的利益。
“平权行动”实施之后，黑人和妇女的大学录取率政府合同中的黑人中标率大大提高。高校录取制度尤其是“平权行动”的热点。有的大学，甚至明确地采取了给黑人拉美裔申请者“加分”的制度或者给他们实行百分比定额制。这种拔苗助长的善良愿望，促成了美国的大学里各种族齐头并进的大好局面。最典型的例子是加州大学伯克利分校。到　90　年代中期，一个曾经几乎是“纯白”的学校，已经被“平权行动”粉刷得五颜六色：39的亚裔；32白人；14的拉美裔；6的黑人和　1的印第安人。
然而从　70　年代开始，人们开始对“平权行动”嘀嘀咕咕――其主要的矛头，就是它矫枉过正，形成了一种“逆向歧视”。
1978　年的“巴克案”bakke　case打响了反对“平权行动”的第一枪。巴克是一个白人男性，连续两年被一个医学院拒绝录取，与此同时，这个医学院根据　16黑人学生的定额制，录取了一些比巴克各方面条件差的黑人学生。巴克不干了――我不就是白点吗我白招谁惹谁了他一气之下上诉到美国最高法院。最高法院裁定对黑人学生实行定额制是违宪的，但仍然在原则上支持“平权行动”。
紧接着，嘀咕发展成了议论，议论发展成了吆喝。最着名的吆喝，来自　90　年代中期加州州长　peter　wilson。他吆喝道：“不能让集体性权利践踏个人的权利，我们应当鼓励的是个人才干”。于是他大刀阔斧地开展了废除“平权行动”的运动。95　年　6　月，公立的加州大学及其九个分校废除了录取学生中“平权行动”。96　年　11　月，加州用公投的方式废除了包括教育就业政府招标等各方面的“平权行动”。97　年　4　月，这一公投结果得到了最高法院的认可。受到加州的影响，另外十几个州也开始蠢蠢欲动，要铲除逆向歧视的“平权行动”。
取消“平权行动”的效果是立杆见影的，98　年是加州大学各分校取消“平权行动”的第一年。在这一年里，伯克利大学黑人学生的录取率下降了一大半，从　97　年的　562　个黑人下降到　98　年的　191　个；拉美裔的学生也从　1045　个下降到　434　个。各大学校方很有点“辛辛苦苦三十年，一夜退到解放前”的感慨。
2003　年“平权行动”再次成为热点问题。因为今年最高法院遭遇了一个新的“巴克案”――密歇根大学的　gratzgrutter　对　bollinger　案。2003　年　6　月　23　日，最高法院再次作出了一个八面玲珑的裁决：密歇根大学给每个少数民族申请者加　20　分的本科生录取政策是违宪的；但同时，它又裁定法学院为了增加学生的“多样性”而照顾少数种族是合法的。这与其　1978年对“巴克案”的裁定是一样的：原则上支持“平权行动”，但反对用定量的方式来固定这种“平权行动”。
如果说最高法院　1978　年的暧昧还是理直气壮的，2003　年的暧昧就已经是如履薄冰了。那个加分制违宪的裁定是　6　比　3　作出的，而法学院“平权行动”原则合法的裁定，是　5　比　4　惊险胜出的。peter　wilson　们吆喝了这么些年，终于把“平权行动”的阵脚给吆喝乱了。
“平权行动”争论的核心，正如众多社会问题的核心，是一个“程序性正义”和“补偿性正义”的矛盾。“程序性正义”主张一个中立的程序施用于任何社会群体，而无论结果如何――同一条起跑线，兔子也好，乌gui也好，你就跑去吧。“程序性正义”的最大问题，就是对“历史”和“经济”“文化”的无视。一个经历了　245　奴隶制100　年法定歧视和仅仅　30　年政治平等的种族，必须和一个几百年来在高歌雄进征服全球的种族放在同一条起跑线上。
补偿性正义则主张根据历史文化经济条件有偏向地制定法律和政策，以保证一个相对公平的结果。但补偿性正义面对一个不可避免的操作性问题――由谁如何是否可能来计算鉴定一个人的历史文化和经济遭遇一个祖上是黑奴的黑人录取时加二十分，那一个祖上是华工的亚裔应该加多少分呢一个祖上四代是贫农的人，和一个祖上两代是贫农的人，分值又有什么不同一个穷白人和一个富黑人，谁更应该加分莫非我们还要在每次高考前进行一次阶级成分调查这就听起来有点耳熟了，而且是不太悦耳的一种耳熟。这种补偿性正义的原则，需要一个巨大的国家机器来整理裁判历史和现实无限的复杂性，而这种裁判权一旦被权力机器劫持，问题就不仅仅是如何抵达正义，还有这架机器震耳欲聋的轰鸣声了。
所以说，美国最高法院对“平权行动”的暧昧是一种无奈，也是一种智慧。它一方面赞同将历史经济等因素融入政策的考虑当中，否定了纯粹的“程序正义”；另一方面，对如何具体地补偿历史经济问题，又支支吾吾。毕竟，就算是爱因斯坦，估计也研究不出历史和现实之间经济地位和政治资本之间的兑换率。
承认一个一个的人，也承认一群一群的人。承认你矫捷的身手，也承认他人肩上历史的十字架――因为在“无知之幕”的背后，你可能是一只兔子，也可能是一只乌gui。
好了，终于可以回到咱们开头提的那个问题了――来自火星的你，被扔到大城市内地边疆的可能性各三分之一，你会如何设计高考分数线方案
你可能会说：三个地方分数线一样嘛大家公平竞争嘛
你也可能会说：让边区分数线低一点，其他两个地方一样，因为那些地区贫穷，教育条件有限，人家北京上海的孩子用电脑打字，俺们这里还是凿壁借光呢。
你还可能会说：我选择让北京上海分数线低一点，其他两个地方一样。因为因为咦
你们地球夏天真热啊
我们知道，这三种选择，第一种叫“程序性正义原则”；第二种叫“补偿性正义原则”；第三种，姑且称之为“夏天总是很热”原则吧。
怎样悼念死者4　月　16　号，河南平顶山发生矿难，33　个工人死亡。
我们想象一下这样的悼念规模：天安门降半旗5天，胡锦涛总书记第二天前去慰问，中国所有的媒体连续跟踪报导，河南省长宣布第四天为全省悼念日，并成立独立调查小组调查煤矿责任，矿主举行声势浩大的烛光集会，并为全矿人员提供免费的心理咨询服务，死者生前投保的保险公司立刻启动赔偿机制可惜，这　33　个工人没有得到这么隆重的悼念，得到如此悼念的，是美国弗吉尼亚州理工学院里同一天死去的　32　位师生。
平顶山矿工的死，还没来得及在各大媒体中露上一脸，就很快沉没在“辽宁铁岭钢厂钢水包脱落　32　人死亡”“河北邯郸煤矿爆炸死亡　11　人”这样层出不穷的新闻里。事实上，如果中国每发生一次大规模矿难就用上述那种规模来纪念，那么一年　365　天中国的国旗根本没机会升起来，胡锦涛除了慰问矿工啥事也别想干，而媒体上也不可能有空间报道其它新闻。过多的死亡让每一次死亡的意义贬值，无论听上去多么残忍，这就是事实。
那么难道我们就不悼念死者了，就当　33　个工人仅仅是一个数字任其淹没其他那些数字里了
当然不能。如果我们不大可能用降国旗用最高领导人慰问用媒体铺天盖地的报导来悼念死者，至少我们可以用制度改进来悼念他们，而且很可能，这也是最让他们死而瞑目的一种纪念。
美国曾经也是矿难频繁的国家，但是每一次大的矿难，都转化成了相关制度改进的机会，致使矿难发生频率不断下降，从　20　世纪初年均　2000　多个人死亡到　50　年代年均　500　多人死亡，再到　90　年代年均　93　人。到现在，煤炭开采行业已经成为“本质安全行业”，劳动安全性甚至好于农业建筑业和零售业。百万吨死亡率只有中国的百分之一。
我们来看看在美国“事故”如何推动制度改进。
1907　年，美国发生了其历史上最致命的一次矿难，西弗吉尼亚的一次爆炸夺走了　362　个人的生命。当然，这只是当时频繁矿难中的一次。1910　年美国矿务局的成立，很大程度上就是迫于当时的“民愤”，其主要功能是通过发展科研技术来提高采矿的安全系数。美国20　世纪上半期矿难频率的下降，很大程度上就是因为矿务局资助的科研成果。
1951　年，宜利诺伊州一个煤矿发生了　23　年来全美最严重的爆炸，119　人死亡，直接导致了　1952　年“联邦煤矿安全法案”的出台。该法案确立了煤矿年检制度，规定了煤矿的安全标准，同时联邦巡视员被赋予了下令违规煤矿停产的权力。
1968　年的西弗吉尼亚矿难又是　1951　年以来最大，78　个矿工死亡。这又导致了　1969　年的一个重大立法：“联邦煤矿健康和安全法”。这个法案不断完善，1977　定型。其主要规定包括：每个煤矿一年必须有四次巡视员检查；除了常规检查，任何矿工都可以随时主动申请联邦巡视员下来检查，并且不能因此受到雇主威胁；安全标准进一步严格化，违规煤矿必须接受罚款甚至刑事诉讼；所有煤矿都必须成立救援队；每个新矿工都必须接受　40　个小时的安全教育，每年还必须有　8　个小时“复习”教育内容。这个法案的执行明显降低了矿难数量，到　05　年已经成功地使美国的矿工死亡率下降了　23。
06　年　1　月的沙沟矿难，则是近年美国最大的矿难，12　人丧生。作为对这件事情的反应，美国当年就通过了“2006　矿工法”，更新　1977　年的“安全法”。该法案要求煤矿三年之内必须建立电子监控和无线双向沟通系统；对违规的煤矿罚款额度提高了　4倍；要求矿主必须在　15　分钟内报告已知的矿难事故等等。
从以上“事故”和“立法”的对应关系，我们可以看出，至少在煤矿安全问题上，美国的政治体系有一个通畅的信息吸收和反馈机制：面对问题，做出反应，制度改进，问题减少。什么是民主这就是民主。民主不是很多人所不屑的那样是“知识分子的口号”，民主就是　1910　年矿务局的成立，就是　1952　年的“联邦煤矿安全法案”，就是　1969　年“联邦煤矿健康和安全法”，就是　2006　年的“矿工法”。
当然，所有美好的法律都必须有充足资源才可能执行。目前，美国矿务安全和健康局基本保证了每4个煤矿就配有一个巡视员，可见其投入之大。更重要的是，法律只有在权力制衡的条件下才能得到保证。我们能设想美国的矿工甲一个电话就可以要求联邦巡视员下来，如果巡视员不来，他可以要求工会干预，或者把矿主矿务局告上法院。就算中国有这样的法律，我们能想象这一点吗矿主工会法院矿务局，很多人可能会嘀咕，是一家吧。
一个社会有问题不可怕，可怕的是缺乏一个政治体系去消化问题改进制度，而制度的纠错能力又决不仅仅来自于某个部门或者领导的“良知”，而来自于“分权”的智慧：不同权力部门的“分家”，从而使弱势群体多几个安全阀。
目前，中国生产全世界　35的煤，却占据了矿难死亡人数的　80，百万吨死亡率是美国的一百倍，甚至是印度的十倍。一年四五千的亡灵里，平顶山的那　33　个工人只是小小一朵“浪花”。对他们真正的悼念是什么也许不是降半旗，不是烛光集会，而是让他们活着的兄弟在立法机构在政府在法院面前，都有权利说话，从而通过制度的改进挽救无辜的生命。
有病的政治与治病的政治我以前单知道人类社会中会产生明星，却不知道在病类中，也会有明星。然而，“非典”这半年来以其神秘凶猛而名声大躁，雄辩地证明了就是病，也能病出明星风范来。
碌碌无为的平庸之病，诸如胃病，关节炎等等，虽然是病中老将，多年来戎马倥偬，为争取病毒的生存空间而浴血奋战，却也只能对非典的崛起而自叹不如。然而最不服气的，恐怕还是“艾滋病”。艾滋病比非典出道更早，身手更狠，却始终默默无闻，不能不说是病途失意。
据联合国数据，中国现在至少有　1百万爱滋病人，但迄今为止，爱滋病还很少象非典那样大摇大摆地走上新闻头条，爱滋病人也不像非典病人那样，可以长驱直入医院，接受高效的免费治疗，也难怪爱滋病对非典感到妒火中烧。
其实非典的成功之道，无非是“眼光”二字。它下车伊始，就直捣政治经济重镇北京广东等地，确立了威胁社会“强势群体”和国际资本的路线，不像爱滋病那样胸无大志，和经济的或者道德的弱势群体勾勾搭搭。因为疾病是“明星式”的，所以治病是“运动式”的。各级领导，各界群众万众一心众志成城，集中调动人力物力财力，将病魔扼杀在摇篮之中。
然而，等到“明星”病的热闹平息铅华散尽，在这个　8亿农民缺乏医疗保障体系而城镇居民的医疗权益也岌岌可危的国家，我们还是要面对一个简单的问题：一般的人，在一般的地方，生了一般的病，该怎么办
运动的脂粉拭去之后，还是要回归制度。这个制度可能是个什么样也许西方的经验和教训可以作为一个参照。我们不妨从一个简单的问题开始：一个美国人生了病怎么办
一般情形下，如果一个美国人有工作，他的工作单位会从私人的保险公司为他买保险，生病时，他拿着保险卡去看医生，看完了病，医生会把帐单寄到保险公司，保险公司再把钱寄给医生。其间虽然病人也要付一些手续费或分担一些费用，但总的来说，病人不至于被医疗帐单压死。
也就是说，一个四角关系支撑了美国最通常的医疗保障体系：单位，保险公司，医院及私人诊所，个人。可以看出，这是个“市场主导”的医疗保障体制，私人保险公司是这个制度的灵魂。那么政府就在一边闲着，悠哉游哉地看保险公司被各类疾病死缠烂打当然没有这么便宜的事。对于老人或者残疾人这些医院的发烧友，保险公司避之不及，就把他们推给了政府。所以美国政府就资助一些公共医疗保险项目其中最大的两个：medicare　和medicaid，为　65岁以上的老年人残疾人和极度贫穷的人提供医疗保险。
实际上　2000年美国只有　55左右的医疗支出来自于私人保险公司，其它的医疗支出则来自于政府。二者加起来，美国社会的医疗支出占　gnp的　13左右。
这样看来，在美国生病不是什么让人心惊肉跳的事：年轻时，有保险公司撑着；年老时，有政府撑着。市场和政府这么左扶右搀着，群众就可以放开手脚生病了。
当然，我描述的这幅图案这么美好，连我自己都不相信了。这幅美好图案当中还有还多裂缝漏洞和污点，正是因此，医疗保险制度在美国也是一个激烈地政治斗争场所。
正如在中国，美国也有很多个下岗工人，或者做点小本买卖，这些人可能买不起保险，又不够格政府的资助，这样就出现了一个市场和政府都无法覆盖的空白区，这一空白不要紧，一空就空出了　4千多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生破口大骂――这小子，肯花　750亿美元打一场几乎没有必要的战争，却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。
所以说，由私人保险公司一统天下的医疗保险制度是有问题的。它的问题就是：不平等和不确定。不平等是显而易见的，除了把一大群穷人扔下不管以外，就是好不容易挤进保险体系的人，获得的服务也是参差不齐。有钱人比如超级名模　udia　shiffer，可以把把她那张脸蛋保个　5百万美元，没钱的人比如我，因为学校买的保险不包括牙医，只好亲自与牙疼做殊死搏斗。简单地说，就是“只许大款抽风，不许百姓牙疼”。
“不确定”也是一个问题。保险公司高兴的时候，嗤着满嘴金牙冲你微笑，不高兴的时候，一个白眼就可以把你翻下悬崖。比如有一回，我举着一张帐单兴冲冲跑到保险公司那里去报销，结果它只一个“不”字，就将我手中的帐单扣杀回来，将我本来就弱不禁风的钱包打成重伤。
但是，将“市场主导”型的医疗保险制度改革成“政府主导”型的，就皆大欢喜了吗这也很难说。一个最显而易见的问题就是：政府资助公共医疗的钱从哪来无论通过高税收还是通过财政赤字，上帝都不会给你报销这其中牵涉到经济乃至政治风险。
由于美国有严格的医疗责任体制，一个医生如果误诊，很可能被告到破产。所以美国的医生向来有“小病当大病治”的传统，这个传统对病人当然是好事，但是保险公司就不干了――一个小小感冒，你愣是当肺炎治，这不是把保险公司往火坑里推吗而且这种“小病当大病”
治的传统，对于病人，长远来看也没有什么好处――因为医院用病人的帐单来压保险公司，保险公司就用市场价格来压社会公众――最后医院也挣钱，保险公司也发财，就只见公众跟在狂飙突进的保险价格后面跑得人仰马翻。4千万人买不起保险，和这也不是没有关系。
如果说在“市场主导”的医疗保险制度下，医生和保险公司之间的掐架还能形成一种制衡，那么在“政府主导”的体制下，医生就可以更加肆无忌惮地“呵护”病人了。这时候跑得人仰马翻的就不是公众，而是政府的财政预算了。